Sąd Najwyższy z dnia 19 maja 2016 r. na wniosek Rzecznika Ubezpieczonych (obecnie Rzecznik Finansowy) podjął uchwałę składu 7 sędziów, zgodnie z którą „Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.)” (III CZP 63/15). Rzecznik Ubezpieczonych złożył wniosek o podjęcie uchwały mającej na celu udzielenie odpowiedzi na pytanie: „Czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 k.c. jest uzależniona od braku możliwości skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?”
Podjęta przez Sąd Najwyższy uchwała jest istotna dla wszystkich tych poszkodowanych, którzy leczyli się prywatnie ze względu na długie oczekiwanie na uzyskanie świadczeń finansowanych w ramach NFZ, czy choćby większą dostępność czy też skuteczność prywatnych zabiegów.
Obowiązki ubezpieczyciela w razie uszkodzenia ciała
Zgodnie z brzmieniem art. 444 § 1 kodeksu cywilnego w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu. Towarzystwa ubezpieczeń broniąc się przed roszczeniami o zwrot prywatnych kosztów leczenia podnoszą, że skoro poszkodowanemu przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), powinni oni korzystać z nich w pierwszej kolejności. Na poparcie swojego stanowiska ubezpieczyciele odwołują się często do art. 15 ust. 1 ww. ustawy, zgodnie z którym świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Ust. 2 wskazanego przepisu wskazuje natomiast zakres świadczeń gwarantowanych, które zgodnie z ustawą przysługują świadczeniobiorcy.
Co powinna zrobić osoba poszkodowana gdy chce uzyskać zwrot kosztów leczenia
W orzecznictwie Sądu Najwyższego dominuje pogląd, iż obowiązek pokrycia „wszelkich kosztów” na podstawie art. 444 § 1 k.c. wymaga wykazania, iż były one celowe i niezbędne (tak: wyroki Sądu Najwyższego z dnia 16 stycznia 1981 r., I CR 455/80, publ. OSNC 1981, nr 10, poz. 193; z dnia 14 maja 1997 r., II UKN 113/97, publ. OSNP 1998, nr 5, poz. 163, wyrok Sądu Najwyższego z 9 stycznia 2008 r., II CSK 425/07, Mon. Praw. 2008, nr 3, s. 116). Osoba domagająca się pokrycia tych kosztów powinna więc wykazać, że celowe jest, czy też było zastosowanie określonych sposobów leczenia, zabiegów i środków wydawałoby się niezależnie od miejsca ich wykonania. Dodatkowo celowość ponoszenia wszelkich wydatków może być związana nie tylko z możliwością uzyskania poprawy stanu zdrowia, ale też z potrzebą utrzymania tego stanu, jego niepogarszania (patrz: Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2011 r., IV CSK 308/10, LEX nr 738127). Ubezpieczyciele, a w ślad za nimi i niektóre Sądy, wskazują, jakoby niecelowymi były koszty leczenia prywatnego, nawet jeżeli leczenie to zmierza do usunięcia skutków zdrowotnych wypadku ubezpieczeniowego, w którym uczestniczył poszkodowany.
Tymczasem przesłanką uwzględnienia żądania, o którym mowa w art. 444 § 1 zd. drugie k.c., winno być wyłącznie wykazanie przez poszkodowanego, że suma, której wyłożenia z góry domaga się od zobowiązanego do naprawienia szkody jest sumą potrzebną na koszty leczenia, będącego następstwem wypadku. To ubezpieczony natomiast, jako osoba korzystająca z pomocy medycznej powinien mieć prawo wyboru do jakiego lekarza się uda i brak jest w tym zakresie obowiązku korzystania w pierwszej kolejności z wizyt lekarskich w ramach świadczeń refundowanych przez NFZ.
Powyższe stanowisko swoją Uchwałą potwierdził Sąd Najwyższy.